ЗАЯВЛЕНИЕ


		от
Три имена: Д-р ....................................
Адрес на практиката: ....................................
Град/Село: ................
УИН: ...................



Аз съм: /излишното се зачертава/
- нает лекар в практика по обща медицина
- титуляр на индивидуална амбулаторна практика
- лекар от амбулаторна групова практика


Заявявам желанието си да бъда пълноправен член на ДСОПЛ. 


С уважение: 

		/електронен или хартиен подпис/

Дата: ..............